开云体育- 开云体育官方网站- APP下载《中医内科学》喘证

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　　1、喘 证 威海市中医院针灸二科 主任、主任医师于波概念n喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证 喘证的症状轻重表现症状轻重轻者：呼吸困难 不能平卧重者：稍动则喘息不已甚则张口抬肩鼻翼扇动 喘脱严重者：喘促持续不解烦躁不安面青唇紫肢冷汗出如珠脉浮大无根 历代医家论述n喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于黄帝内经n灵枢五阅五使篇说：“肺病者，喘息鼻张”n灵枢本脏篇：“肺高则上气，肩息咳”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现n素问五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”n素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，

　　2、也有内伤，病机亦有虚实之别。n素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”n素问经脉别论云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏 n汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀 n金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。” n元朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在丹溪心法喘中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之

　　3、人，皆能发喘”n明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。景岳全书喘促：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领n清叶天士临证指南医案喘提出：“在肺为实，在肾为虚”n林佩琴类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。 西医学与本病证有关的疾病n肺炎n喘息性支气管炎n肺气肿n肺源性心脏病n心源性哮喘n肺结核n矽肺n癔症 n以呼吸困难为主要表现的病因病机 外感 重感风寒 邪袭于肺 表邪未解内已化热 风热外袭 内犯于肺 热蒸液聚成痰痰热壅阻肺气 肺气上逆宣降失职气无所主肾失摄纳 内伤 饮食不当 情志失调 劳欲久病 肺气上逆宣降失职气无所主 肾失摄纳 病因n外邪侵袭 n重感风

　　4、寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宜畅，气机壅阻，上逆作喘n表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒遏，肺失宣降，亦气逆作喘n风热外袭，内犯于肺，肺气塞实，清肃失司，或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆 n饮食不当 n过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰，痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促n痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘n若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促 n情志所伤 n情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利n郁怒伤

　　5、肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘 n劳欲久病 n慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，迁延未愈，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促 n劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失撮纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘 n肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，凌心犯肺，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘 病机肝肾脾肺发病机理 病理性质 实喘在肺 虚喘肺、肾 实喘病久伤正 由肺及肾 心 肺肾俱虚 孤阳欲脱 严重阶段 喘证的预后 病程的长短 病邪的性质 病位的深浅 发病机理 n喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝牌n肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏

　　6、华盖，为气机出人升降之枢纽n肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀n肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说n外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘n肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘n肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，气逆于肺而为喘n脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘病理性质 n实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致n虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主n实喘病久伤正，由肺及肾n虚喘复

　　7、感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候严重阶段 n肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心n心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸n肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系n肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面预后 n喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关n实喘易治，虚喘难疗：实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致

　　8、反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治n实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数n虚喘下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆，见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撅肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，均属危候，必须及时救治诊断依据 n以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征 n多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发 病症鉴别喘证与气短 喘证与哮病 喘证与气短n两者同为呼吸异常 n喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低 n短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，

　　9、亦不抬肩撷肚n气短不若喘证呼吸困难之甚n气短进一步加重，亦可呈虚喘表现 喘证与哮病 n都有呼吸急促、困难的表现n喘未必兼哮，而哮必兼喘 n喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚 n哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难 相关检查 n喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音n胸部x片及cT检查、心电图检查，可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰n配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查辨证要点-首当分清虚实 n实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数

　　10、有力，病势多急n实喘又当辨外感内伤n外感起病急，病程短，多有表证n内伤病程久，反复发作，无表证 n虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚n虚喘应辨病变脏器n肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色晄白，自汗，易感冒n肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软n心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代 治疗原则 -应分清虚实邪正 n实喘治肺，以祛邪利气为主n区别寒、热、痰、气的不同n分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法 n虚喘以培补摄纳为主n或补肺，或健脾，或补肾n阳虚则温补，

　　11、阴虚则滋养 n虚实夹杂，寒热互见者n根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药 n喘证多继发于各种急慢性疾病中n应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘 证治分类 实喘虚喘风寒壅肺证 肺气虚耗证 肺气郁痹证痰浊阻肺证痰热郁肺证 表寒肺热证 肾虚不纳证 正虚喘脱证 风寒壅肺证n症状：n喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷n痰多稀薄而带泡沫，色白质黏n常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗n苔薄白而滑，脉浮紧 n证机概要： 风寒上受，内舍于肺 邪实气壅，肺气不宣n 治法： 宣肺散寒 n代表方：麻黄汤合华盖散加减n麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒热身痛者n华盖散功能宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者n

　　12、两方比较，前者解表散寒力强，后方降气化痰功著 n常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气n表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒n寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰n若咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰n如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里表寒肺热证 n症状：n喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇n咳而不爽，吐痰稠黏n伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴n苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑 n证机概要：n 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆n治法：n 解表清里，化痰平喘n代表方：n麻杏石甘汤加减n本方有宣肺泄

　　13、热、降气平喘的功效n适用于外有表证，肺热内郁，咳喘上气，目胀睛突，恶寒发热，脉浮大者n常用药：n麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰n 表寒重加桂枝解表散寒n痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热n痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰痰热郁肺证 n症状：n喘咳气涌，胸部胀痛n痰多质黏色黄，或夹有血色n伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘n舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数n证机概要： 邪热蕴肺，蒸液成痰 痰热壅滞，肺失清肃n治法： 清热化痰，宣肺平喘 n代表方：n桑白皮汤加减n本方有清热肃肺化痰之功n适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊n

　　14、常用药：n桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘n如身热重，可加石膏辛寒清气n如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊n腑气不通，痰涌便秘，加瓜萎仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅 痰浊阻肺证n症状：n喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息n咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利n兼有呕恶，食少，口黏不渴n舌苔白腻，脉象滑或濡 n证机概要： 中阳不运，积湿生痰 痰浊壅肺，肺失肃降n治法： 祛痰降逆，宣肺平喘n代表方：n二陈汤合三子养亲汤加减n二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者n三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆

　　15、痰涌，胸满气急，苔滑腻者n两方同治痰湿n前者重点在脾胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宣 n 常用药：n法半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫苑、旋覆花肃肺化痰降逆n 痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘n脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气n痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛n痰浊郁而化热，按痰热证治疗 肺气郁痹证n 症状：n每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋n胸闷胸痛，咽中如窒n喉中痰鸣不著，或无痰声n平素常多忧思抑郁，失眠，心悸n苔薄，脉弦 n证机概要： 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降n 治法：n 开郁降气

　　16、平喘n代表方：n五磨饮子加减n本方行气开郁降逆，适用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促n在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗n常用药：n沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘n 肝郁气滞较著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝气n若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神n若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意n 肺气虚耗证 n症状：n喘促短气，气怯声低n喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风n或见咳呛，痰少质黏n烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红n舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数n证机概要： 肺气亏虚，气失所主 肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃 n治

　　17、法： 补肺益气养阴n代表方：n生脉散合补肺汤加减n生脉散益气养阴，以气阴不足者为宜n补肺汤重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，短气不足以息等肺肾气虚之证n中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷n常用药：n党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气n若咳逆，咳痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘n偏阴虚者加补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子n咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺n病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气 肾虚不纳证n 症状：n喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续n形瘦神惫，跗肿

　　18、，汗出肢冷，面青唇紫n舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱n或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数 n证机概要： 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳n治法： 补肾纳气n 代表方：n金匮肾气丸合参蛤散加减n前方温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿n后方补气纳肾，用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降n前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方适于喘重而势急者n常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车温肾纳气；熟地、当归滋阴助阳n若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之n喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾n肾阴虚者

　　19、，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴；五味子、诃子敛肺纳气。n若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气正虚喘脱证 n症状：n喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝n或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫n汗出如珠，肢冷n脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清 n证机概要： 肺气欲绝，心肾阳衰n 治法： 扶阳固脱，镇摄肾气 n 代表方：n参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉n前方扶阳固脱，后方用以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘 n常用药：n人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)

　　20、摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱n若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜n阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参n神昧不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍n浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水预防调护 n平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火n已病则应注意早期治疗，力求根治n需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养n加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量需根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳结语 n喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为其临床特征，

　　21、严重者可致喘脱n病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致n病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关n病理性质有虚实之分n实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常n辨证治疗以虚实为纲n实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气n虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾n喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳 临证备要 注意寒热的转化互见 掌握虚实的错杂 虚喘尤重治肾补正当辨阴阳 喘脱的危重证候 注意寒热的转化互见 n喘证的证侯之间，存在着一定的联系 n临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的

　　22、转化 n实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热 n痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证 掌握虚实的错杂 n肺实肾虚的“上盛下虚”证n因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑n治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方n根据上盛下虚的主次分别处理n上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子n下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英 n因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细n治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等 n痰饮凌心，

　　23、心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者n可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等 虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳 n虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固 n扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳n阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾n一般而论，以温阳益气为主 喘脱的危重证候 n对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施 病案一 n 夏某，58岁，女。喘证已历多年，既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏，发作持续不已，呼吸困难，动则喘甚，稍有咳嗽，痰少，喉中少有痰鸣，心慌，舌

　　24、质淡,脉沉细 n证型：肺肾两虚，痰浊阻气 n处方：n苏子降气汤加减：肉桂2.5克(后下)，炙黄芪12克，当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克，橘皮5克，沉香2.5克(后下)，生姜2片。7剂，日1剂 n二诊：补肺纳肾，降气化痰，气喘减轻，但动则仍甚，咳少无痰。舌苔白，脉沉细，面色无华，仍当从肾虚水泛为痰作喘进治。前方去橘皮5克，加紫石英、熟地各12克，诃子5克。14剂，日1剂 n三诊：补肺纳肾，降气平喘，气喘减轻，咳少，痰不多，惟头昏不适，苔脉如前。原法再进，原方去钟乳石，加枸杞子10克。n患者服上方后，病情缓解，持续4个月气喘未作，是年冬季轻度发作2次，经用上方迅即控制。病案二 n患者某，男，60岁，湖北枣阳某乡镇，经商。1950年某日就诊。素有咳血病史，今日突发喘气，呼吸痰促，胸闷不舒，烦躁，口咽干燥，苔薄少津，脉无力 n证型：肺阴不足，燥热内郁n治治则：滋养肺阴，润燥清热n拟方：清燥救肺汤n药物：麦门冬12克，巨胜子10克，党参10克，冬桑叶10克，炙甘草10克，石膏10克，枇杷叶(去毛，炙)10克，杏仁(去皮、尖，炒，打)10克，阿胶10克(烊化)。以上9味，以水先煎8味，待其水减半，取汁，去渣，入阿胶烊化，日1剂，分2次，温服。药服1剂而喘减，2剂而喘平 。

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