中医内科学便秘开云体育- 开云体育官方网站- APP下载

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　　医案举例：患者王某，男，68岁，退休教师，近半年出现大便干 结，每3~4日一行，努挣乏力，便后疲乏，气短懒言，面色㿠白， 神疲乏力，舌淡苔白，脉弱。辨证为气虚秘，治以益气润肠通便， 予黄芪汤加减：黄芪20g，党参15g，白术12g，麻子仁15g，陈 皮10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g。水煎服，每日1剂。服药7 剂后，每2日排便1行，努挣减轻，疲乏气短好转，续服14剂，大 便每日1行，质软，诸症基本消失。

　　主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 病机：肠胃积热，热灼津液，肠道失润。 治法：清热润肠，通便泻热。 方药：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。组成：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。方中麻子仁润肠 通便为君药；大黄、枳实、厚朴泻热通便，行气导滞为臣药；芍药养阴和里，杏仁降气润肠为佐使药。若 热甚者，加黄芩、栀子清热泻火；津伤甚者，加玄参、麦冬养阴生津；痔疮出血者，加槐花、地榆凉血止 血。 加减应用：临床中，若患者兼见胸胁胀痛、口苦苔黄等肝胆实热之象，可合用大承气汤（大黄、芒硝、厚 朴、枳实）峻下热结；若兼见腹胀纳差、舌苔黄腻等湿热蕴脾之象，可合用枳实导滞丸（大黄、枳实、黄 芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻）清热祛湿，导滞通便。

　　医案举例：患者张某，男，45岁，嗜食辛辣烧烤3年，近1个月来 大便干结，每3~4日一行，腹胀腹痛拒按，口干口臭，面红心烦， 小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。辨证为热秘，治以清热润肠通 便，予麻子仁丸加减：麻子仁15g，杏仁10g，白芍12g，枳实 10g，厚朴10g，大黄6g（后下），黄芩10g，玄参15g。水煎服， 每日1剂。服药3剂后，大便每日1行，质软，腹胀腹痛减轻，口臭 减轻，续服5剂，诸症悉平。

　　忧思恼怒过度，导致肝气郁结，肝木失于疏泄，横逆犯脾，脾失健运， 糟粕内停，或气机郁滞，大肠传导失司，发为气秘。此类患者多见于工 作压力大、情绪不遂的女性，常伴胁腹胀痛、嗳气叹息等肝郁症状。正 如《沈氏尊生书》所言：“大便秘结，病不一，皆由气血不顺。”肝主 疏泄，调畅一身气机，若肝气郁结，大肠气机壅滞，即便肠中津液不亏， 亦难通畅。

　　年老体弱或素体气虚，肺脾气虚，大肠传导无力；或病后、产后气血两 虚，津液生成不足，肠道失润，发为虚秘。此类患者多见于老年人、产 后妇女或慢性病患者，常伴神疲乏力、气短懒言、面色无华等气血亏虚 之象。正如《景岳全书》所言：“秘证有火者，有邪滞者，有阳结者， 有阴结者……凡此皆阳有余而阴不足之证。”而老年便秘多属气虚、阳 虚，津液亏虚亦常见。

　　主症：大便干结或不干，排便困难，排便后仍有便意，腹胀腹痛，胁胀嗳气，舌淡红苔白，脉弦。 病机：肝气郁结，气机壅滞，大肠传导失司。 治法：顺气导滞，通便降逆。 方药：六磨汤（《世医得效方》）加减。组成：沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄。方中沉香、木香、 槟榔行气导滞为君药；乌药、枳实行气止痛为臣药；大黄通腑泻热为佐使药。若气郁化火者，加黄芩、栀 子清热泻火；兼见痰多者，加半夏、陈皮化痰理气；若胁胀甚者，加柴胡、白芍疏肝解郁。 加减应用：临床中，若患者情志抑郁明显，可合用柴胡疏肝散（柴胡、白芍、陈皮、甘草、川芎、香附、 枳壳）疏肝理气；若兼见食少纳呆、舌苔白腻等肝脾不和之象，可合用逍遥散（柴胡、白芍、当归、白术、 茯苓、甘草、生姜、薄荷）疏肝健脾。

　　✓ （3）阴虚秘：病机为阴液亏虚，肠失 濡润。多因热病后期、久病伤阴，或 过食辛辣、耗伤阴津，导致肠道津液 不足，燥屎内结。阴虚可伴潮热盗汗、 五心烦热、舌红少津等症。

　　✓ （4）阳虚秘：病机为阳气亏虚，阴寒 内盛。多因年老体弱、久病伤阳，或 过食生冷、损伤脾阳，导致肠道失于 温煦，传送无力，粪质干结不甚，但 排出困难。阳虚可伴四肢不温、畏寒 喜暖、舌淡苔白滑等症。

　　（1）热秘：病机为肠胃积热，热灼津液。多因饮食不节、过食辛辣， 或外感热邪未解，热邪与肠中糟粕相搏，致肠道津液耗伤，粪质干结难 出。热邪可进一步灼伤血络，伴见腹痛拒按、舌红苔黄燥等症。 （2）气秘：病机为肝气郁结，气机壅滞。多因情志失调，肝失疏泄， 大肠气机郁滞，糟粕内停。气机郁滞可致“气不行津”，津液不布，肠 失濡润，故大便虽不甚干结，却排出困难，常伴胁腹胀痛、嗳气叹息等 症。

　　过食辛辣炙煿、醇酒厚味，或过食辛辣刺激之品，易致肠胃积热，热 灼津液，肠道失润，传导失司，而成热秘。正如《素问 生气通天论》 所言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”临床中，此类患者多见 于嗜食火锅、烧烤、辛辣调料的青壮年，常伴口干口臭、舌红苔黄等 热象。若长期饮食不节，积热内蕴，可进一步耗伤津液，转为津亏肠 燥之证。

　　在中医内科学的临床实践中，便秘是一种极为常见的脾胃肠病证，以排便次数 减少、排便间隔时间延长，或粪质干结、排出艰难，或虽有便意但排便不畅为 主要表现。随着现代社会饮食结构改变、生活节奏加快及人口老龄化加剧，便 秘的患病率逐年攀升，严重影响患者生活质量，甚至可能诱发心脑血管意外、 结肠癌等严重并发症。作为中医临床工作者，我们需深刻认识到：便秘并非单 纯“大便不通”的局部症状，而是脏腑功能失调、气血津液失常在肠道的病理 反应，其病位在大肠，与肝、脾、肺、肾等脏功能密切相关。中医学对便秘的 认识源远流长，早在《黄帝内经》中即有“后不利”“大便难”的记载，汉代 张仲景在《伤寒论》中提出“脾约”之证，创制麻子仁丸，奠定了便秘辨证论 治的基础；金元时期朱丹溪倡“阳结”“阴结”之分，李东垣强调“气虚便 秘”；明清医家进一步细化虚实辨证，如《景岳全书》指出“秘证有热秘、有 冷秘、有气秘、有血秘、有阳结、有阴结”，形成了系统的理论体系。

　　现代医学中的功能性便秘、肠易激综合征便秘型、药物性便秘、器质性便秘 （如结肠癌、肠梗阻等）等，在中医辨证中均可归属“便秘”范畴。但需注意， 中医治疗便秘的优势在于“辨证求因，审因论治”，通过整体调节改善肠道功 能，而非单纯通便。临床中，我们常遇到长期依赖泻药的患者，虽一时缓解症 状，却导致肠道传导功能进一步退化，形成“泻药依赖”的恶性循环。这更凸 显了中医“治病求本”的重要性——唯有明确便秘的核心病机，方能标本兼治。

　　便秘的病因复杂多样，外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸 失度、年老体弱等均可致病，其病机核心为大肠传导失常，而 大肠的传导功能又依赖于气机的调畅、津液的濡养及肝、脾、 肺、肾等脏的协同作用。深入剖析病因病机，是临床准确辨证 的前提。

　　长期久坐少动，或久卧少动，导致气机运行不畅，脾胃运化 无力，大肠传导功能减弱，糟粕内停，发为便秘。此类患者 多见于脑力劳动者、久病卧床者，常伴脘腹胀闷、纳差乏力 等气虚气滞之象。气机郁滞பைடு நூலகம்气虚常并存，形成“虚中夹实” 之证。

　　主症：大便干结或不干，排便困难，努挣乏力，便后疲乏，气短懒言，面色㿠白，舌淡苔白，脉弱。 病机：肺脾气虚，大肠传导无力。 治法：益气润肠，助运通便。 方药：黄芪汤（《金匮翼》）加减。组成：黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜。方中黄芪益气健脾为君药；麻子 仁润肠通便为臣药；陈皮理气行滞为佐药；白蜜润肠通便为使药。若气虚甚者，加党参、白术健脾益气； 若兼见腹胀纳差者，加焦三仙、鸡内金消食导滞；若兼见血虚者，加当归、何首乌养血润肠。 加减应用：临床中，老年气虚便秘常兼肾阳不足，可合用济川煎（当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳 壳）温阳益肾，润肠通便；若兼见肺气虚，咳喘气短者，可合用补中益气汤（黄芪、党参、白术、陈皮、 甘草、升麻、柴胡、当归）益气升陷，健脾通便。

　　便秘的病机并非一成不变，常可相互转化。如热秘日久，耗 伤津液，可转为阴虚秘；气虚秘日久，阳运无力，可转为阳 虚秘；气滞日久，血行不畅，可兼血瘀，形成“瘀血便秘”。 临床中，虚实夹杂、寒热错杂之证尤为常见，如老年患者多 见气虚阳虚兼夹气滞，女性患者多见血虚兼夹肝郁，需仔细 辨别。

　　主症：大便干结如羊屎，面色无华，头晕心悸，失眠多梦，唇甲色淡，舌淡苔白， 脉细涩。 病机：血液亏虚，肠道失润。 治法：养血润肠，通便。 方药：润肠丸（《沈氏尊生书》）加减。组成：当归、生地、麻子仁、桃仁、枳壳。 方中当归、生地养血滋阴为君药；麻子仁、桃仁润肠通便为臣药；枳壳行气导滞为 佐药。若血虚甚者，加阿胶、何首乌养血滋阴；若兼见失眠多梦者，加酸枣仁、柏 子仁养心安神；若兼见胁胀嗳气者，加柴胡、白芍疏肝解郁。 加减应用：临床中，产后血虚便秘常见，可合用四物汤（当归、熟地、白芍、川芎） 养血活血，加肉苁蓉、火麻仁润肠通便；若兼见气虚乏力者，合用八珍汤（人参、 白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、川芎）气血双补。

　　医案举例：患者李某，女，38岁，公司职员，近2个月因工 作压力大，出现排便困难，每2~3日一行，大便不干，但排 便后仍有便意，腹胀腹痛，胁胀嗳气，情绪抑郁，舌淡红苔 白，脉弦。辨证为气秘，治以顺气导滞通便，予六磨汤加减： 沉香5g（后下），木香10g，槟榔10g，乌药10g，枳实 10g，大黄3g（后下），柴胡10g，白芍12g，陈皮6g。 水煎服，每日1剂。服药5剂后，每日排便1行，腹胀胁胀减 轻，嗳气减少，情绪好转，续服7剂，诸症消失。 2. 虚证

　　1.辨虚实：病程短、腹痛拒按、苔黄厚腻为实证；病程长、 腹痛喜按、舌淡苔少为虚证。实证多因热结、气滞，虚证多 因气虚、血虚、阴虚、阳虚。 2.辨寒热：口干口臭、舌红苔黄为热证；四肢不温、畏寒喜 暖、舌淡苔白为寒证。 3.辨病位：便秘虽病位在大肠，但与肝、脾、肺、肾密切相 关。胁腹胀痛明显者，病位在肝；纳差腹胀、乏力者，病位 在脾；气短咳嗽者，病位在肺；腰膝酸软、畏寒者，病位在 肾。

　　外感寒邪，凝滞胃肠，肠道传导失司，发为冷秘；或外感热邪，与肠中 积热相搏，热灼津液，发为热秘。寒秘多见于冬季或体质阳虚者，常伴 四肢不温、舌淡苔白滑；热秘多见于夏季或体质阳盛者，常伴发热、口 渴、舌红苔黄。

　　便秘的病机可概括为“虚实两端”，实者多因热结、气滞，导 致肠道传导失常；虚者多因气血亏虚、津液不足，导致肠道失 于濡养或推动无力。病位在大肠，与肝、脾、肺、肾密切相关。

　　辨证论治是中医学的核心特色，便秘的辨证需结合病史、 症状、舌脉等，明确虚实、寒热、病位，从而确立相应的 治法方药。临床中，我们常将便秘分为实秘（热秘、气秘） 和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）两大类，并随证加减。