开云体育- 开云体育官方网站- APP下载织密慢性病管理“网底” 把好基层首诊“关口” 分级诊疗体系建设

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　　作为深化医改的关键举措之一，加快推进分级诊疗体系建设，既是破解群众“看病难、看病贵”的务实之举，也是加快推进健康中国建设、增进民生福祉的必然要求。

　　近日，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，提出以紧密型医联体为抓手完善分级诊疗协同机制，以常见病、慢性病为重点引导群众基层首诊，以提升就医连续性为导向加强转诊服务管理，完善分级诊疗多元保障措施4个方面13项举措，为新时代分级诊疗体系建设指明了方向。

　　政策东风已至，落地实干为先。如何真正满足群众就近就便看病就医需求？中小卫邀请多地卫生健康工作管理者与医疗机构一线实践者，共话分级诊疗体系建设提质增效新思路。

　　基层医疗卫生机构是守护全民健康的第一道防线，更是推进分级诊疗落地、优化区域医疗资源配置、完善基层医疗卫生服务体系的核心基石。为有效破解群众就近就医不便、慢性病管理不够规范、基层首诊信任度不高等突出难题，温州市瓯海区娄桥街道社区卫生服务中心锚定常见病、慢性病全周期规范化管理这一核心任务，以激活基层首诊内生动力为抓手，统筹实施硬件提质、模式创新、数字赋能、中医融合四大举措，构建起全方位、全周期、精细化的基层健康服务体系，稳步提升基层医疗服务能力与群众就医获得感，走出一条以慢性病精细管理赋能基层首诊提质增效的实践路径。

　　中心紧扣群众就医实际需求，从硬件升级、流程再造、人才引育三方面集中发力，持续夯实基层医疗服务基础，让群众“愿意在基层就诊、放心在基层诊疗”。

　　硬件层面，中心持续加大医疗设备投入，迭代升级诊疗环境，先后配置32排64层西门子螺旋CT、口腔CT、DR、双能骨密度检测仪等高端诊疗设备，全面满足辖区群众常见病诊疗、慢性病筛查、健康体检及并发症监测等多元需求，补齐基层设备短板，有效减少群众跨院奔波、越级就诊现象。

　　流程层面，打破传统科室分立、环节割裂格局，高标准打造一站式慢性病一体化门诊，构建“诊前筛查评估、诊中规范诊疗、诊后随访管理”全闭环服务链条，群众可在同一区域完成建档挂号、血压血糖监测、专科诊疗、并发症筛查、健康宣教、用药指导等全流程事项，推动慢性病患者由被动就医向主动健康管理转变。

　　人才层面，坚持引育并举、提质强能，通过公开招聘、校园引才、专项引进等途径，持续优化队伍学历、年龄和职称结构。同时常态化开展业务培训、外出进修、专家带教，依托城市医联体建立紧密型帮扶机制，邀请上级专家定期下沉坐诊、教学查房、会诊疑难病例，全面提升基层医务人员常见病多发病诊疗和基本公共卫生服务能力，让居民在家门口即可享受同质化的优质医疗服务。

　　中心紧扣群众就医实际需求，从硬件升级、流程再造、人才引育三方面集中发力，持续夯实基层医疗服务基础，让群众“愿意在基层就诊、放心在基层诊疗”。

　　硬件层面，中心持续加大医疗设备投入，迭代升级诊疗环境，先后配置32排64层西门子螺旋CT、口腔CT、DR、双能骨密度检测仪等高端诊疗设备，全面满足辖区群众常见病诊疗、慢性病筛查、健康体检及并发症监测等多元需求，补齐基层设备短板，有效减少群众跨院奔波、越级就诊现象。

　　流程层面，打破传统科室分立、环节割裂格局，高标准打造一站式慢性病一体化门诊，构建“诊前筛查评估、诊中规范诊疗、诊后随访管理”全闭环服务链条，群众可在同一区域完成建档挂号、血压血糖监测、专科诊疗、并发症筛查、健康宣教、用药指导等全流程事项，推动慢性病患者由被动就医向主动健康管理转变。

　　人才层面，坚持引育并举、提质强能，通过公开招聘、校园引才、专项引进等途径，持续优化队伍学历、年龄和职称结构。同时常态化开展业务培训、外出进修、专家带教，依托城市医联体建立紧密型帮扶机制，邀请上级专家定期下沉坐诊、教学查房、会诊疑难病例，全面提升基层医务人员常见病多发病诊疗和基本公共卫生服务能力，让居民在家门口即可享受同质化的优质医疗服务。

　　中心立足基层慢性病防控工作特点，坚守以人民健康为中心的服务理念，摒弃重治疗、轻预防的传统思维，创新建立“防、诊、治、管、康”一体化服务体系，通过打造标准化、规范化、系统化的“五个一”运行机制，重塑慢性病管理服务生态，引导慢性病患者就近首诊、规范管控，牢牢守住基层慢性病防控主阵地。

　　一是统一标准化服务形象。规范慢性病一体化门诊功能布局、服务流程与诊疗标准，统一视觉标识和服务规范，提升慢性病专科服务专业度与辨识度。

　　二是组建全专融合服务团队。整合全科医师、公卫人员、专科护士及上级下沉专家，组建多学科协同队伍，精准对接慢性病患者诊疗、随访、康复、宣教全链条需求，有效提升管理规范性与患者就医依从性。

　　三是规范全流程诊疗路径。严格对标国家慢性病防治指南和基本公共卫生服务规范，梳理形成6大维度31项慢性病核心监测指标，完善标准化操作流程，把预约评估、个性化诊疗、定期随访、异常预警、闭环整改等环节落到实处，实现慢性病服务全程标准化、可追溯。

　　四是建立量化质效评价机制。围绕服务行为、服务内容、服务成效，聚焦慢性病管理规范性、数据真实性、群众满意性、防控实效性等核心指标，构建科学完善的绩效考核与质量评价体系，通过常态化监测、动态化整改，持续精进慢性病管理质量。

　　中心充分发挥中医药“治未病”独特优势，将中医体质辨识、辨证施治、养生调理、情志干预等理念技术深度融入慢性病管理全过程，构建“中西医协同、防管控一体、全周期守护”的服务新模式，聚焦源头防控，丰富基层首诊服务内涵，着力打造差异化、特色化基层医疗服务品牌。

　　二是针对辖区高发肥胖、睡眠障碍等慢性病高危诱因，开设中医减重、睡眠干预等特色门诊，运用中药调理、针灸埋线、耳穴压豆等适宜技术开展专项干预，从源头降低慢性病发病风险。

　　三是深化中西医协同诊疗，推行个性化干预方案。针对慢性病患者“同病异证、异病同证”特点，实行一人一方、一病一策辨证施治模式，常态化开展艾灸、拔罐、穴位贴敷等中医适宜技术服务。2025年累计为慢性病患者提供中医特色干预服务8.2万人次，有效改善患者躯体不适、乏力头晕等症状，显著提升慢性病患者治疗依从性与生活质量。

　　四是深耕中医健康宣教，厚植全民养生理念。通过社区健康讲座、微信公众号、科普短视频、线下义诊等多元载体，普及体质调理、膳食养生、穴位保健、情志调摄等知识，免费发放养生手册、提供中药茶饮，以接地气的科普宣教拉近医患距离，提升群众健康自我管理意识，持续强化基层医疗服务黏性。

　　截至目前，中心两慢性病诊间随访占比由18.7%提升至78.86%，替代传统入户、电话随访低效模式，大幅节约人力时间成本，慢性病精细化管理水平显著提升；高血压、糖尿病规范管理人数由4200人增至5237人，慢性病医防融合入径率达90.36%，累计出具健康风险评估报告5713份、个性化健康指导处方1.6万份，实现慢性病临床诊疗与健康管理深度融合，医防融合工作取得突破性进展。

　　医疗业务运行质效稳步向好。中心坚持基本医疗与公共卫生双轮驱动，持续优化业务结构、细化内部管理，2025年门诊诊疗人次同比增长5%，医疗服务性收入同比增长22%，药占比严控在30%以内，实现医疗质量与运营效益同步提升。医疗安全防线更加牢固。通过推行标准化慢性病诊疗路径，统一用药、随访及健康指导规范，有效降低漏诊、误诊和并发症发生概率，强化高危人群早筛早控，减少急性心肌梗死、脑卒中等重症发病风险，医疗安全管控能力持续增强。中医特色品牌效应持续放大。中西医协同慢性病管理模式成效凸显，2025年中医门诊量同比增长19%、业务收入同比增长37%，逐步形成辖区慢性病防控特色优势，区域辐射力与行业影响力稳步提升。群众就医获得感持续增强。全闭环、个性化、便民化的慢性病服务，有效减少患者往返就医和住院频次，用药提醒、生活干预、上门服务等暖心举措精准落地，群众对基层医疗的信任感、满意度持续走高。

　　下一步，中心将持续深耕基层医疗主业，持续优化中西医协同慢性病管理模式，深化家庭医生签约服务提质增效，不断提升医疗服务质量与管理效能，以更优质、便捷、全面的全周期健康服务守护群众身心健康，奋力推动辖区基层医疗卫生事业高质量发展。