开云体育- 开云体育官方网站- APP下载用“辨证论治十法”规范中医病案书写

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　　辨证论治是中医学的规矩、治疗学的准绳。体现在审症求因、审因辨证、据证立法、依法组方、权变加减、剂型合宜、途径最优、煎服用法、心理调适、饮食护理环节，概称“辨证论治十法”，每一法对疗效都有直接影响。能否准确地将每一法落实到诊疗过程中，是成败的关键。笔者对此有深刻的体会，试将“辨证论治十法”思维细化于书写现代中医病案中，为规范辨证论治、中医诊疗文书档案之参考。

　　诊籍，即病案。诊者，诊治也；籍者，记录也。记录着一个病例诊治的过程与结果，合称诊籍，由西汉医学家淳于意首创。《史记扁鹊仓公列传》中记载淳于意治疗25个病例的情况，其中既保存西汉以前的医学理论文献，又如实地记录了淳于意治疗疾病的成功经验和失败教训，谓之诊籍，难能可贵，是我国最早的病案雏形。随着医学的发展、学术的进步，医案内容更加丰富多彩，价值更高，成为学术经验之载体，理论实践相结合之范例，故有“好病案是本书”“读医不如读案”之说。为了与时俱进、承前启后，笔者结合现代病案内容要求、中医诊疗之需要，将“辨证论治十法”细化其中，贯穿始末，完善现代中医病案的书写方法。

　　项目 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、电话号码、首诊时间（公开发表时，需要隐去患者的真名、电话号码等隐私信息）等项目。各项目的相关信息各有意义，均应记录，以便随访，亦使史料保持真实性。

　　现状 包含主（代）诉、主症及发病时间、加重时间，四诊合参所获的信息，现代医技检验结果等内容。

　　病史 包括病名、患病时间、是否治愈，以及生活史、生育史、月经史及末次行经时间。诊疗既要了解现状，又要了解既往，历史性研判病情，才能全面、透彻，一目了然。行文如实、扼要、有序、朴实描述，忌用形容词，为论析辨证提供依据。

　　论析 根据中医理论对症状、体征加以分析，必要的现代医技检查结果只作参考，探求其发生的原因，谓之审症求因，为进一步审因辨证提供依据。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征之间的内在联系，即透过现象看本质，谓之审因辨证。方便确认本证形成的病理机制和结论，即病机，是“证属何证”的定性依据。犹如司法证据链，为进一步“据证立法”提供依据。此审症求因和审因辨证是论析的主要内容。从某种意义上讲，论析即辨证，方义即论治，是辨证论治中最重要的内容。

　　立法 根据论析结论之“证属何证”，确立相应、适宜的治法，称之为“据证立法”。如属脾胃虚寒证，即可确立温中健脾的治法，为进一步“依法选方”提供理论依据。

　　方药 遵循“依法选方、遣药组方”原则。根据证型所确立的治疗方法，优选适宜的方剂，并结合此人、此证、此时、此地的具体情况权衡变通、加减化裁，让方药适配病情。可谓：“量身定做合身得体，因人而异”，契合“辨证论治，对症下药，药因证制宜”之法。或遵照医嘱取用原方，或以某方加减，或自拟方剂。方药另起行撰写，按“君、臣、佐、使”排序遣药组方，斟酌药物剂量，药材特殊炮制方式、服用方法，均应脚注说明，即为规范处方。

　　用法 详细说明以上处方适配的剂型、制法、用法、用量。内服：服药次数、餐前服用、餐后服用、温服、冷服、频服、顿服；外用：给药部位与操作方法等，必须写明详细医嘱。包含适配该患者、该病证、该方剂的剂型特点（汤者，荡也；散者，散也，弥散快，起效速，使用便捷、耗材更少，最适宜胃肠道疾病及小儿调理；丸者，缓也，崩解慢，药效持久，取用便捷，最适宜慢性病、康复期调养）、给药途径（内服、外用、肛注、直肠滴注、药浴等，各有特色及优缺点，应结合患者病证、所用药物优选适配的给药途径）。

　　方义 方义即方解，是对辨证论治的诠释。如果说论析是辨证，方义就是论治，辨证与论治是病案中体现理论与实践有机结合的两大重点，体现医务人员理论与实践结合的临证论治水平，直接影响治疗结果。方解，就是对处方的专业解读。首先，结合已明确的证型、治法，有针对性地选方、遣药，有序论证、阐明组方的合理性，做到“理、法、方、药”丝丝入扣。其次，结合已知病因、证型、病机、治法、处方，依照“君、臣、佐、使”排序，依托药学理论、药材性味、归经、功效、主治、现代研究成果，选择性引证内容，逐一阐明四类药物配伍应用的合理性。其中，君药、臣药，需要重点论述；佐药，多用于调理，必要时需要论述；使药，大多具备引经、报使、调和药性和口味的作用。最后，归纳整理全方配伍后的整体功效。

　　调护 调护包含精神心理调适与身心物质需求保障。所有调养、护理、饮食、宜忌、劳逸、起居相关事项，遵循不违背病机、助力患者康复的原则，除落实相关护理工作外，均需要逐一告知患者或者家属，争取其配合诊疗工作。

　　评述 评述大致分为首诊、复诊、病愈三类。首诊病案，依托治病必求于本，急则治其标、缓则治其本的原则，点评辨证思路、标本关系、病情缓急、次序清晰的治疗方案，以及特殊注意事项、预后、转归等内容。实践是检验真理的唯一标准，预判在前，结果在后，交由临床实践核验。复诊时点评、论证上一轮治疗的优劣，调整、确定本次诊疗方案。若药证相符，继续服用原方，阐明效不更方的缘由，或更换治法方药的依据，或依据原方加减化裁的理由。文末需要撰写总结性评述，全面研判整份病案，逐项点评，杜绝事后主观评判。

　　评述立足病例诊疗经验与失误，客观扼要总结，凸显辨证论治、治病求本、紧抓核心病机的诊疗思路，核心病证化解后，兼夹病证会随之好转。主症痊愈，次症消退，或无须干预即可自愈，是中医诊疗高超的施治策略。也可结合病案有感而发、触类旁通，针对警示意义较强的病例（如吐泻脱水病案中，联想到邻里老年患者，因急性胃肠道脱水贻误治疗时机，诱发脑血栓的教训），专项记录起到行医警示作用；针对病机相似、病证有别的病例，归类对比、鉴别辨析，拓宽诊疗思路、夯实专业基础，做到温故知新（如泄泻病案中，对比分析鉴别急泻、慢泻、暴泻、菌痢、久痢、溃疡性结肠炎等同类病证）。

　　由此可见，辨证论治水平高低，病案是直观佐证。资深中医医师的临床病案广受业内认可，原因就是论治专业、按语精准，故而有“读医不若读案”之说。究其原因，两类学习方式异同并存：读医，即研读中医理论典籍，以理论学习为主；读案，即研读病案，是中医理论贴合临证实操、理法方药闭环适配，经过临床核验的实操案例，完整还原辨证论治全流程。

　　研读病案，是兼顾理论与实操、高效精进中医诊疗能力的捷径。因此，业内需要重视中医诊籍的研读，规范现代中医病案撰写，完整记录辨证论治全流程。一份优质完整的病案，等同于一本专业典籍。中医理论与临床实践深度融合，贯穿于四诊八纲、辨证论治全流程。中医医师需要将“辨证论治十法”，落实到辨证论治每一个诊疗环节。